École des sciences de la santé et du bien-être, Institut Helen McArdle de soins infirmiers, Université de Sunderland, Sunderland, Royaume-Uni
Nicholas Harland, École des sciences de la santé et du bien-être, Institut Helen McArdle de soins infirmiers, Campus universitaire de Sunderland, Chester Road, Sunderland SR1 3SD, Royaume-Uni.
École des sciences de la santé et du bien-être, Institut Helen McArdle de soins infirmiers, Université de Sunderland, Sunderland, Royaume-Uni
Nicholas Harland, École des sciences de la santé et du bien-être, Institut Helen McArdle de soins infirmiers, Campus universitaire de Sunderland, Chester Road, Sunderland SR1 3SD, Royaume-Uni.
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Le service d'oxymétrie à domicile pour la COVID-19 est désormais disponible dans tout le pays. Il permet aux patients à haut risque présentant des symptômes légers de la COVID-19 de rester chez eux et de se procurer un oxymètre de pouls pour mesurer leur saturation en oxygène (SpO2) 2 à 3 fois par jour pendant deux semaines. Les patients enregistrent leurs mesures manuellement ou électroniquement et sont suivis par l'équipe soignante. La décision clinique d'utiliser l'algorithme repose sur des valeurs de SpO2 comprises dans une fourchette étroite, où des variations de 1 à 2 points peuvent avoir un impact sur la prise en charge. Dans cet article, nous avons examiné les multiples facteurs influençant les mesures de SpO2, et notamment le fait que certaines personnes, même considérées comme « normales », peuvent présenter un score « légèrement inférieur à la normale » au seuil de prise en charge clinique, sans aucun problème respiratoire connu. Nous avons analysé la gravité potentielle de ce problème en nous appuyant sur la littérature scientifique pertinente et examiné son impact sur l'utilisation du service d'oxymétrie à domicile, ce qui pourrait en partie en altérer l'objectif : réduire les consultations médicales en présentiel.
La prise en charge des cas de COVID-19 moins graves en ambulatoire présente de nombreux avantages, bien que cela limite l'utilisation d'équipements médicaux tels que les thermomètres, les stéthoscopes et les oxymètres de pouls lors de l'évaluation. Cependant, la mesure de la saturation en oxygène à domicile étant utile pour prévenir les consultations inutiles aux urgences (Torjesen, 2020) et pour le dépistage précoce de l'hypoxie asymptomatique, le NHS England recommande à l'ensemble du pays de recourir au service « Spo2imetry@Home » (NHSE, 2020a). Pour les patients présentant des symptômes légers de COVID-19 mais un risque plus élevé d'aggravation, un oxymètre de pouls peut être utilisé pendant 14 jours de traitement, afin de permettre une autosurveillance de la saturation en oxygène (SpO2) 2 à 3 fois par jour.
Les patients orientés vers le service d'oxymétrie à domicile sont généralement invités à utiliser une application ou un carnet papier pour consigner leurs observations. L'application fournit soit des réponses/recommandations automatiques, soit le clinicien assure le suivi des données. Si nécessaire, le clinicien peut contacter le patient, mais généralement uniquement pendant les heures ouvrables. Les patients reçoivent des instructions pour interpréter leurs résultats afin de pouvoir agir de manière autonome en cas de besoin, par exemple en sollicitant des soins d'urgence. En raison du risque accru d'aggravation de la maladie, les personnes de plus de 65 ans et/ou présentant de multiples comorbidités, considérées comme extrêmement vulnérables, sont de plus en plus ciblées par cette approche (NHSE, 2020a).
L'évaluation des patients pour le service d'oxymétrie à domicile commence par la mesure de leur saturation en oxygène (SpO2) à l'aide d'un oxymètre de pouls, suivie de la prise en compte d'autres signes et symptômes. Un système de notation à trois niveaux (rouge, orange, vert) est utilisé : un patient dont la SpO2 est inférieure ou égale à 92 % est classé rouge ; un patient dont la SpO2 est comprise entre 93 % et 94 % est classé orange ; et un patient dont la SpO2 est supérieure ou égale à 95 % est classé vert. En général, seuls les patients classés verts sont éligibles à l'oxymétrie à domicile (NHSE, 2020b). Cependant, divers facteurs non liés à la maladie peuvent influencer le score de SpO2 et ne sont pas toujours pris en compte dans le processus d'évaluation. Cet article examine les différents facteurs affectant la SpO2 et susceptibles d'influencer l'accès des patients au service d'oxymétrie à domicile. Ces facteurs peuvent en partie compromettre l'objectif du service, qui est de réduire la pression sur les consultations médicales en présentiel.
La plage acceptable de saturation en oxygène du sang « normale » mesurée par un oxymètre de pouls (SpO2) est de 95 % à 99 %. Malgré l'existence de documents tels que le Manuel de formation à l'oxymétrie de pouls de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2011), cette affirmation est si répandue que les articles médicaux la citent rarement. Les données réglementaires sur la SpO2 dans la population générale sont peu nombreuses. Dans une étude menée auprès de 791 personnes âgées de 65 ans et plus (Rodríguez-Molinero et al., 2013), après prise en compte de variables telles que la BPCO, le score SpO2 moyen à 5 % était de 92 %, indiquant une saturation en oxygène du sang significativement plus faible dans cette population, sans explication médicale connue. Dans une autre étude portant sur 458 individus âgés de 40 à 79 ans (Enright & Sherrill, 1998), la saturation en oxygène avant le test de marche de 6 minutes se situait entre 92 % et 98 % au 5e percentile, et entre 92 % et 98 % au 95e percentile. Le 1er percentile correspond à une plage de 93 % à 99 %. Aucune des deux études n'a décrit en détail les procédures utilisées pour mesurer la SpO2.
Une étude de population menée auprès de 5 152 personnes en Norvège (Vold et al., 2015) a révélé que 11,5 % d’entre elles présentaient une SpO2 inférieure ou égale à la limite inférieure de la normale (95e percentile). Dans cette étude, seul un petit nombre de personnes présentant une faible SpO2 souffraient d’asthme (18 %) ou de BPCO (13 %), tandis qu’une majorité statistiquement significative avait un IMC supérieur à 25 (77 %) et qu’une forte proportion était âgée de 70 ans ou plus (46 %). Au Royaume-Uni, entre mai et août 2020, 24,4 % des cas de COVID-19 détectés concernaient des personnes âgées de 60 ans ou plus, et 15 % des personnes âgées de 70 ans ou plus [8] (Ministère de la Santé et des Affaires sociales, 2020). Bien que l'étude norvégienne montre que 11,5 % de la population peut présenter une faible saturation en oxygène (SpO2), et que la plupart de ces cas ne soient associés à aucun diagnostic respiratoire connu, la littérature suggère l'existence de millions de cas de BPCO non diagnostiqués (Bakerly & Cardwell, 2016). On observe également des taux potentiellement élevés de syndromes d'hypoventilation liés à l'obésité non diagnostiqués (Masa et al., 2019). Une proportion statistiquement significative de valeurs de SpO2 « basses mais normales » inexpliquées, observées dans les études de population, pourrait être associée à des maladies respiratoires non diagnostiquées.
Outre la variance globale, des facteurs spécifiques du protocole de mesure de la SpO2 peuvent influencer les résultats. Une différence statistiquement significative existe entre la mesure effectuée au repos et celle effectuée en position assise (Ceylan et al., 2015). De plus, en plus de l'âge et de l'obésité, la SpO2 peut diminuer dans les 5 à 15 minutes suivant le repos (Mehta et Parmar, 2017), notamment pendant la méditation (Bernardi et al., 2017). La température des membres, liée à la température ambiante, peut également avoir un effet statistiquement significatif (Khan et al., 2015), de même que l'anxiété ; la présence d'anxiété peut réduire les scores d'un point entier (Ardaa et al., 2020). Enfin, il est bien connu que l'erreur standard de la mesure de l'oxymètre de pouls est de ± 2 % par rapport à la mesure synchronisée des gaz du sang artériel SaO2 (American Thoracic Society, 2018), mais d'un point de vue clinique, d'un point de vue pratique, comme il n'y a aucun moyen de tenir compte de cette différence, il est nécessaire de mesurer et d'agir sur la valeur brute.
Les variations de la SpO2 au fil du temps et lors de mesures répétées constituent un autre problème, et les données à ce sujet sont très limitées dans la population générale. Une étude portant sur un petit échantillon (n = 36) a examiné les variations de la SpO2 sur une heure [16] (Bhogal & Mani, 2017), mais n'a pas rapporté la variabilité lors de mesures répétées sur plusieurs semaines, contrairement à l'étude Oximetry@ During Home.
Durant les 14 jours de surveillance à domicile avec Oximetry@Home, la SpO2 a été mesurée 3 fois par jour, une fréquence potentiellement plus élevée chez les patients anxieux, pour un total de 42 mesures. Même en supposant un protocole de mesure identique et une stabilité de l'état clinique, des variations entre les mesures sont probables. Des études populationnelles basées sur une seule mesure indiquent que la SpO2 de 11,5 % des individus pourrait être inférieure ou égale à 95 %. Avec le temps, et compte tenu du contexte de la COVID-19, il est possible que la proportion de mesures faibles répétées soit supérieure à 11,5 %.
L'algorithme du service Oximetry@Home suggère que de mauvais résultats sont associés à des scores SpO2 plus faibles [17] (Shah et al., 2020) ; les patients dont la SpO2 chute entre 93 % et 94 % devraient bénéficier d'une évaluation médicale en présentiel et être considérés comme candidats à l'hospitalisation, tandis que ceux dont la SpO2 est inférieure ou égale à 92 % devraient recevoir des soins médicaux d'urgence. Avec le déploiement national du service Oximetry@Home, les mesures répétées de SpO2 effectuées à domicile par les patients deviendront un facteur important pour expliquer leur état clinique.
La mesure de la SpO2 est généralement effectuée peu de temps après la mise en place de l'oxymètre. Le patient reste assis et ne se repose pas pendant un certain temps. Le trajet entre la salle d'attente et la zone de soins interrompt physiquement son repos. Avec l'activation du service Oximetry@Home, une vidéo du NHS (2020) a été publiée sur YouTube. Cette vidéo recommande aux patients effectuant leurs mesures à domicile de s'allonger pendant 5 minutes, de placer l'oxymètre, puis de relever la mesure la plus stable une minute après. Le lien vers cette vidéo a été diffusé sur la page de la plateforme de collaboration du NHS relative à la mise en place du service Oximetry@Home, mais il ne semble pas y être indiqué que cette méthode puisse donner des résultats inférieurs à ceux obtenus en position assise. Il est à noter qu'une autre vidéo d'information du NHS, publiée dans le Daily Mail en Angleterre, recommande un protocole totalement différent : effectuer la mesure en position assise (Daily Mail, 2020).
Chez une personne dont l'état de santé est peu connu, un score faible de 95 %, même une baisse d'un seul point due à une infection à la COVID-19, peut entraîner un classement orange et nécessiter une prise en charge clinique directe. On ignore cependant si une baisse d'un seul point justifie une prise en charge clinique directe chez les personnes présentant des scores faibles avant l'infection.
Bien que l'algorithme national mentionne également la baisse de SpO2, la grande majorité des cas ne comportant pas le score de SpO2 pré-maladie, ce facteur ne peut être évalué avant toute baisse initiale induite par le virus ayant motivé l'évaluation de la SpO2. Du point de vue de la prise de décision, il est cliniquement difficile de déterminer si le niveau de saturation/perfusion optimal en position assise doit servir de référence pour les soins tissulaires, ou s'il convient d'utiliser le niveau réduit de saturation/perfusion en position couchée après une période de repos. Il ne semble pas exister de consensus national à ce sujet.
Le taux de SpO2% est un paramètre important et accessible au public pour l'évaluation de la COVID-19. Le NHS England a acheté 370 000 oxymètres destinés à être utilisés par de nombreux patients et qui seront distribués aux services de santé.
Les facteurs décrits peuvent entraîner de nombreuses variations ponctuelles de la mesure de la SpO2, nécessitant des consultations en présentiel en médecine générale ou aux urgences. À terme, des milliers de patients pourraient faire l'objet d'un suivi de leur SpO2, ce qui risque de générer un grand nombre de consultations inutiles. L'analyse de l'impact des facteurs influençant les mesures de SpO2 chez les patients atteints de COVID-19, replacé dans le contexte des mesures cliniques et domestiques réalisées à l'échelle de la population, révèle un impact potentiel statistiquement significatif, notamment pour les millions de personnes non prises en charge. Un seuil critique de SpO2 pourrait exister. Par ailleurs, le service Oximetry@Home est susceptible de sélectionner davantage de personnes présentant un score limite en ciblant les personnes de plus de 65 ans et celles ayant un IMC plus élevé, potentiellement associé à des comorbidités. Des études ont montré que la population présentant une SpO2 « légèrement normale » représente au moins 11,5 % de l'ensemble des individus, mais compte tenu des critères de sélection du service Oximetry@Home, ce pourcentage semble être bien plus élevé.
Étant donné que les facteurs connus pour influencer les scores de SpO2 sont à l'œuvre, les patients présentant généralement des scores faibles, en particulier ceux dont le score atteint 95 %, peuvent passer plusieurs fois entre les zones verte et orange. Ce phénomène peut même se produire entre la mesure de routine effectuée lors de l'orientation vers l'oxymétrie à domicile et la première mesure réalisée à domicile avec le protocole de 6 minutes en position couchée. Si le patient se sent mal, l'anxiété pendant la mesure peut également dissuader les patients dont le score seuil est inférieur à 95 % de consulter. Ceci peut entraîner de multiples consultations inutiles en présentiel, exerçant une pression supplémentaire sur des services déjà saturés.
Outre la mise en place du programme Oximetry@Home et la fourniture d'oxymètres aux patients, et malgré la large diffusion d'articles sur l'utilité des oxymètres de pouls, on ignore combien de personnes en sont équipées depuis le début de la pandémie de COVID-19. Bien que de nombreux fournisseurs proposent du matériel à prix relativement bas et que des ruptures de stock aient été signalées (CNN, 2020), ce nombre pourrait atteindre plusieurs centaines de milliers. Les facteurs décrits dans cet article pourraient également concerner ces personnes et exercer une pression supplémentaire sur le service.
Nous déclarons que chacun des auteurs mentionnés a apporté une contribution substantielle à la production de cet article et a contribué aux idées et au contenu écrit.
L'approbation du comité d'analyse de la littérature et d'éthique de la recherche n'étant pas applicable à la présente soumission d'article, celle-ci ne l'est pas.
Le partage de données ne s'applique pas à cet article car aucune donnée n'a été générée ni analysée au cours de la période de recherche actuelle.
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Date de publication : 9 juillet 2021